2023年常州职工医保门诊统筹待遇

　　自2023年1月1日起，常州市职工医保普通门诊统筹待遇有以下变化。

　　（1）起付标准降低。职工医保普通门诊统筹起付标准由1200元降低至在职人员600元，退休人员400元，其中中华人民共和国成立前参加革命工作的老工人无起付标准。

　　（2）统筹基金支付费用限额提高。统筹基金支付费用限额提高5000元，即在职人员、退休人员、中华人民共和国成立前参加革命工作的老工人分别提高至9000元、10000元、11000元。

　　（3）统筹基金支付比例提高。基金支付比例在职人员、退休人员、中华人民共和国成立前参加革命工作的老工人较原政策分别提高10个百分点、15个百分点、20个百分点。

　　具体为在职人员、退休人员、中华人民共和国成立前参加革命工作的老工人统筹基金支付比例在首诊医疗机构分别提高至80%、85%、90%，按规定办理转诊手续在二级医疗机构分别提高至70%、75%、80%，三级医疗机构分别提高至60%、65%、70%。

　　参保人员未按规定办理转诊手续在二级以上定点医疗机构发生的医疗费用，统筹基金支付比例相应降低20个百分点。

　　参保人员急诊抢救、在本市指定专科定点医疗机构中指定专科门诊就医、异地就医参保人员在异地就医不受首诊、转诊制的限制。

　　注：疫情防控特殊时期，参保人员在市内门诊就医医保待遇不受首诊、转诊制限制。

　　举例：赵先生，在职职工，全年在首诊医疗机构普通门诊发生合规费用（指甲类和乙类范围内费用，不包括乙类自付部分及已享受其他统筹待遇的费用）共1500元。按原政策普通门诊统筹可报销（1500-1200原政策起付标准）×70%原政策首诊机构报销比例=210元；按新政策普通门诊统筹可报销（1500-600新政策起付标准）×80%新政策首诊机构报销比例=720元。新政策统筹可多报销720-210=510元。

　　举例：张先生，普通退休职工，全年在首诊医疗机构普通门诊发生合规费用共6000元。按原政策普通门诊统筹可报销（5000原政策费用限额-1200原政策起付标准）×70%原政策首诊机构报销比例=2660元；按新政策普通门诊统筹可报销（6000-400新政策起付标准）×85%新政策首诊机构报销比例=4760元。新政策统筹可多报销4760-2660=2100元。