灵活就业人员失业保险待遇申请表（参考）

个人填写

姓名

身份证号码

性别

联系电话

灵活就业

失业原因

口(一)无雇工的个体工商户因疫情等非本人原因停产停业1 个月及以上的,包括执照(许可证)被市场监管部门暂扣或者 吊销、申请注销;

□(二)所依托的灵活就业平台单位被吊销执照、责令关闭、撤 销或提前解散、破产或停业整顿的;

□(三)所依托的灵活就业平台单位不再提供灵活就业岗位的; □(四)依托平台单位灵活就业的从业人员,被平台单位暂停服 务资格30天及以上的;

□(五)参保人因病或因伤无法继续从事灵活就业的.

□(六)法律法规规定的其他因不可抗力或者非因本人意愿中断 灵活就业情形。

口失业保险金及求职补贴

□女性失业期间生育补贴

□稳定就业后一次性领取失业保险金

□失业死亡待遇

支付银行名 称

账户名称

支付账号

申请人承诺

本 表 填 写 内 容 正 确 无 误 ,所 提 交 资 料 真 实 、 完 整 ,如 有 虚 假 ,本

人承担相应法律责任。

申请人签名:

申请日期:

社保部

门审核

意见

经办人:

提供资料

1.身份证;2金融社保卡或本人银行卡;3.失业原因相关材料:失业原因选(1) 或(2)的,提供停产停业通知,注销、吊销、撤销通知书复印件;选(3)的, 提供单位证明;选(4)的,被平台或机构暂停服务资格超1个月的平台机构材 料,如APP 截图;选(5)的,提供不少于连续5天的病历及医院开具与住院合 计不少于20日的病休单或因工伤残一至六级的鉴定文书或因本次病(伤)申请 的残疾人证;选(6)的,根据非自愿失业原因提供相关材料;4、申领失业期间 生育补贴的,应提供婴儿出生医学证明或者夭折证明;5.申领失业死亡待遇的, 应提供死者与供养亲属关系证明材料、双方身份证、双方户口簿、死者或者供养 亲属银行卡、死亡证明。